学  号

班级

学生层次

统招 / 进修

退学原因（可另附申请）：

                  学生签字：                家长（法定监护人）签字：

办理手续有效日期：自     年  月  日起至     年  月  日止             

辅 导 员

（注：与学生家长联系后签字）

院 （部）

学 工 处

财 务 处

图 书 馆

教 材 科

教务处处长

意  见

签字：                      年     月     日

学籍与信息

管理科意见

签字：                     年     月     日

说明：1、请各部门核实退学学生与本单位发生的经费、物品等往来情况，按规定结算、移交完毕，负责人签字或加盖专用章。

2、本表签字（盖章）后，复印本表一份，原件交到教务处学籍与教务信息中心（6#409）存档备案，学生凭加盖学籍与教务信息中心公章的《退学申请表》复印件办理档案转移、户口迁移财务的相关手续。

3、此手续在有效期限内办理，过期无效。