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休学原因：

　          学生签字：              家长（法定监护人）签字：

休 学 时 间

复学时间

院（部）意见

教务处意见

说明：学生办完上述手续后，将本表送交教务处学籍与信息管理科（6#409）存档，并领取复学通知单，复学通知单加盖公章后方可生效，可持复学通知单办理其他手续。